Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Гипогонадотропная аменорея вызвана снижением секреции гонадотропных гормонов гипофиза (ГТГ). Это в свою очередь приводит к снижению функции яичников и нарушению менструального цикла по типу аменореи. Причиной снижения секреции ГТГ могут быть связаны, как с самим гипофизом, так и с гипоталамусом.

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Что такое гипогонадотропная аменорея и почему она развивается

Нейрогормональная система, поддерживающая менструальный цикл женщины и ее детородную функцию, состоит из следующих звеньев: кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз – яичники. Сбой в работе любого из этих звеньев приводит к нарушению работы всей системы.

Так, стрессы, тяжелые физические и психические нагрузки, интоксикации, вызванные хроническими очагами инфекции, перенесенные в детстве тяжелые инфекции, а также отягощенная наследственность (изменения в хромосомном аппарате) могут приводить к тому, что нарушается работа коры головного мозга и гипоталамуса, основной задачей которого является ритмичный выброс собственных гормонов, стимулирующих синтез и секрецию ГТГ гипофиза. Когда такой водитель ритма дает сбой, работа гипофиза также нарушается, он вырабатывает меньше ГТГ – фолликулостимулирующего и лютеинизирующего (ФСГ и ЛГ).

Недостаток ФСГ приводит к тому, что яйцеклетка замедленно созревает и не выходит из яичника, а также к снижению выделения яичниками женских половых гормонов эстрогенов. Недостаток эстрогенов вызывает недостаточную пролиферацию (разрастание) слизистой оболочки полости матки.

Малое количество ЛГ неспособно вызвать овуляцию и обеспечить гормональное сопровождение второй половины менструального цикла, так как не стимулируется выработка прогестерона.

Секреция прогестерона невозможна еще и потому, что не произошла овуляция, и на месте лопнувшего фолликула не образовалось желтое тело, секретирующее прогестерон.

Таким образом, нарушаются все фазы менструального цикла, что приводит к отсутствию месячных – аменорее.

Причиной гипогонадотропной аменореи могут быть также заболевания и опухоли, возникающие, как в гипоталамусе, так и в самом гипофизе.

При таких поражениях иногда происходит не столько уменьшение секреции ГТГ и женских половых гормонов, сколько нарушение правильной ритмичности их выделения – именно это приводит к отсутствию овуляции и развитию аменореи. Все это приводит к формированию стойкого бесплодия.

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Симптомы гипогонадотропной аменореи

Основным симптомом гипогонадотропной аменореи является отсутствие менструаций.

Кроме того, отличительной особенностью девочек с первичной гипогонадотропной аменореей является их внешний вид: непропорциональное телосложение, высокий рост, длинные руки и ноги, короткое туловище, недоразвитые молочные железы и наружные половые органы. При обследовании выясняется, что и внутренние половые органы у таких девочек тоже недоразвиты.

В зависимости от того, что послужило причиной развития заболевания, могут быть и другие симптомы.

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Диагностика

Для постановки правильного диагноза исследуется кровь на гормоны (ГТГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, тестостерон, гормоны щитовидной железы, гормоны надпочечников) и проводятся гормональные пробы с прогестероном, с гормональными контрацептивами, глюкокортикоидными гормонами. Обязательно проводятся генетические исследования с целью выявления генетических мутаций.

Обязательно проводятся ультразвуковые, рентгенологические исследования гипоталамуса, гипофиза и половых органов женщины. Целью таких исследований является выявления опухолей, кровоизлияний, заболеваний в этих органах.

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Лечение

Для лечения гипогонадотропной аменореи применяют человеческие менопаузальные гонадотропины, например, пергонал. В состав этого препарата входят ФСГ и ЛГ в соотношении 1:1. Получают пергонал из человеческой постменопаузной мочи.

Он оказывает фолликулостимулирующий и лютеинизирующий эффект — стимулирует рост и созревание яйцеклетки, повышает уровень эстрогенов, стимулирует пролиферацию слизистой оболочки полости матки и овуляцию. Противопоказан пергонал при любых опухолях репродуктивной системы и молочных желез.

В некоторых случаях назначение пергонала сочетают с назначением гормонов гипоталамуса или с хорионическим гонадотропином (профази).

  • Такие курсы лечения приводят к коррекции гормонального фона, созреванию яйцеклетки, овуляции и восстановлению регулярных менструальных кровотечений.
  • Современные методы лечения различных видов аменореи позволяют большинству женщин испытать радость материнства.
  • Галина Романенко
  • Метки статьи:

Источник: http://www.womenhealthnet.ru/menstruation/6222.html

Гипогонадотропная аменорея: что это, причины, симптомы, лечение

Патология, характеризующаяся отсутствием у женщины детородного возраста менструаций более 6 месяцев в результате особенностей генетики, опухолей в мозге, постоянных стрессов – это гипогонадотропная аменорея. Для диагностики состояния проводится комплекс мероприятий, которые направлены на поиск сбоя в организме пациентки. Терапия проводится с использованием определенных гормональных препаратов.

Классификация состояния

Месячный женский цикл образуется в результате сложной комбинации гормонов, в процессе принимают участие нервная система и железы внутренней секреции. Эндокринная система под контролем особых центров в головном мозге синтезирует химические вещества и направляет их в кровеносное русло. Это воспринимается яичниками как сигнал к началу выработки некоторого числа половых гормонов.

В результате в яичниках формируются условия для развития яйцеклетки, разрастания слизистой матки и наступления беременности. Если координации между всеми процессами нарушается, то возникает сбой в организме, менструация не наступает.

Если у подростка в 14-16 лет никогда не было месячных, говорят о первичной аменорее. Если менструации у пациентки были, но потом прекратились, гинекологи говорят, что это вторичная аменорея.

Кроме первичности и вторичности синдрома классифицируют следующие виды аменореи:

  • ложная,
  • физиологическая,
  • патологическая,
  • истинная.

При ложной форме аменореи баланс гормонов в организме претерпевает циклические изменения, но менструация не наступает. Причина этого явления в патологических процессах, таких как проведенная операция в матке, замершая беременность и прочее. В это время нарушается отток крови из матки в результате зарастания девственной плевы, влагалища или матки.

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Выходу маточных выделений в этом случае мешает механическое препятствие. Метод лечения довольно простой – хирургическим путем удалить препятствие. В случае с заросшей девственной плевой она просто разрезается при помощи хирургического инструмента. Если такую операцию не провести своевременно, у девушки развиваются боли внизу живота и воспалительный процесс.

Отсутствие менструаций в отдельных случаях не должно пугать пациентку. К таким относятся физиологические виды вторичной аменореи:

  • беременность,
  • лактация,
  • климакс,
  • слишком юный возраст.

Гинекология – сложная отрасль медицинской науки, иногда врачи назначают пациенткам препараты, призванные прекратить менструации. Такое лечение используется при эндометриозе. После окончания приема препаратов менструация оперативно восстанавливается.

Самая тяжелая форма – аменорея центрального генеза, когда патология вызвана нарушениями в коре головного мозга, отдельные участки которого контролируют выделение гонадотропных гормонов.

В зависимости от количества вырабатываемых гормонов различают следующие виды гипогонадотропной аменореи:

  • при нормальном количестве гормона развивается нормогонадотропная аменорея;
  • при высоком – гипергонадотропная аменорея;
  • при низком – гипогонадотропная аменорея;

Гипергонадотропная форма обычно является следствием опухолевых образований в гипофизе. Железа вырабатывает избыточного количество вещества, что приводит к чрезмерной стимуляции яичников. Со временем энергетические запасы яичников истощаются, месячные прекращаются. Подробней рассмотрим причины, симптомы и лечение гипогонадотропной аменореи.

Причины гипогонадотропной аменореи

Это наиболее серьезный вариант патологии, в результате которого происходит сбой в функционировании центров управления образованием половых гормонов, расположенных в головном мозге. Другие гормоны продолжают продуцироваться в необходимом объеме. Сбой случается на разных уровнях: в гипофизе, гипоталамусе, матке или яичниках.

Причины патологии следующие:

  • нервный стресс;
  • избыточные физические нагрузки;
  • длительные воспаления в результате инфекций;
  • некоторые заболевания в детском возрасте;
  • отравления тяжелыми металлами и другими ядовитыми веществами;
  • новообразование и другие заболевания гипофиза;
  • болезни щитовидки;
  • синдром Шиена;
  • ограниченное питание;
  • избыточное питание;
  • препараты, оказывающие воздействия на нервные волокна;
  • травмы головы;
  • генетическая предрасположенность.

Если у прямых родственников были заболевания, вызванные патологиями хромосом, риск возникновения гипогонадотропной аменореи увеличивается. Это касается и синдрома Шиена, в результате которого менструации прекращаются после тяжелых родов (в результате кровоизлияния в переднюю часть гипофиза).

Симптомы гипогонадотропной аменореи

Главная жалоба у таких пациенток – длительная задержка месячных. Как лечить заболевание, решается гинекологом после тщательной диагностики с гинекологическим осмотром, лабораторными анализами и инструментальными исследованиями. Симптомы этого заболевания, следующие:

  • задержка менструаций;
  • высокий рост (не всегда);
  • коротковатое туловище;
  • удлиненные конечности;
  • неразвитые грудные железы;
  • слабо развитые половые органы;
  • избыточный вес (не всегда).

В результате опроса часто выясняется, что такие женщины не имеют полового желания или оно слабое. По этой причине пациентка не интересуется мужчинами. У нее крупное телосложение, жирная кожа и проблемы с угревыми высыпаниями.

Диагностика аменореи

Первое, что делает гинеколог перед постановкой такого диагноза, это осматривает пациентку на гинекологическом кресле. Внешние данные тоже дает много информации для предполагаемого диагноза. Последовательность диагностики следующая:

  1. Осматриваются и анализируются внешние половые признаки.
  2. Определяется проходимость влагалища.
  3. У девственниц осматривается девственная плева.
  4. Проводится УЗИ органов малого таза.
  5. Выполняется рентген черепа.
  6. Выполняется КТ и МРТ черепа.
  7. Кровь исследуется на гормональный состав.
  8. Консультация генетика.

Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры и состояние матки. Может выясниться, что у некоторых женщин матка имеет размеры на уровне развития маленькой девочки, иногда этот орган и вовсе отсутствует. В этом случае частый вопрос женщины, как забеременеть, не имеет ответа. При выраженной дистрофии или отсутствии матки беременность не наступит никогда.

Важно провести анализ крови на гормоны: половые, щитовидной железы, надпочечников.

При необходимости выполняются пробы с гормонами: женщине поочередно назначают гормональные препараты, потом регистрируется, когда у нее наступает менструация.

Если месячные наступают своевременно, делается вывод, что причиной была нехватка именно назначенного гормона. Пробы проводятся с гормонами гипофиза, гипоталамуса и яичников.

Подробное изучение черепа пациентки помогает найти опухоли или кровоизлияния в мозге. Обычно такие образования появляются в результате перенесенной инфекции или травмы. Лечение зависит от размера и места дислокации опухоли, заключается оно в проведении операции и поддерживающей терапии.

Комплексное исследование подразумевает генетическую консультацию. В большинстве случаев приходят к выводу, что гипогонадотропная аменорея свойственна именно женскому типу развития, но иногда случаются исключения из этого правила в результате генетического сбоя, который произошел еще при внутриутробном развитии.

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Чтобы установить диагноз «гипогонадотропная аменорея», потребуется участие узких специалистов. Женщина обследуется у терапевта, гинеколога, эндокринолога, генетика, хирурга.

Лечение аменореи

Терапия такого сложного заболевания предполагает долгий процесс, который не всегда заканчивается полным выздоровлением. Женщине назначаются гормональные препараты. Принимаются они циклами с регулярным контролем результатов. Перед началом лечения врачу важно выяснить, насколько женщина желает забеременеть.

Читайте также:  Маточное кровотечение: причины, симптомы, лечение

Изменения образа жизни – обязательное условие лечения аменореи. Нужно избегать стрессов и больших физических нагрузок, потребуется наладить здоровое питание. Могут назначаться успокоительные препараты.

В рекомендациях по диете учитывается исходный вес пациентки. Некоторым больным нужно сбросить вес, другим – поправиться. Для достижения приемлемого веса можно использовать только полноценный, сбалансированный рацион.

Строго запрещено ограничивать необходимые для нормальной жизнедеятельности белки, жиры, углеводы, минералы и витамины.

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Гипогонадотропная аменорея – тяжелое заболевание, связанное с нарушениями центральных эндокринных органов. Терапия гормонами длительная и не всегда приводит к успеху.

Для назначения препаратов потребуется тщательная и очень непростая диагностика с привлечением врачей многих специальностей.

Прогноз лечения спорный, многие пациентки излечиваются, другие навсегда расстаются с надеждой родить ребенка.

Источник: https://etidni.help/mesyachnye/gipogonadotropnaya-amenoreya/

Вторичная аменорея

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Вторичная аменорея – прекращение менструации на шесть месяцев и более у женщин репродуктивного возраста с установившимся менструальным циклом. Определяющий признак — отсутствие месячных не менее полугода. Вторичная аменорея может сопровождаться болями внизу живота (при маточной форме), психическими нарушениями (при психогенной форме), ожирением (при эндокринной форме), вегетативными нарушениями (при яичниковой форме) и т. д. Для установления причин аменореи проводится общий и гинекологический осмотр, гормональные исследования, УЗИ органов малого таза, рентгенография турецкого седла, гистеро- и лапароскопия. Лечение нацелено на коррекцию факторов, приведших к вторичной аменорее.

Вторичная аменорея – нарушение менструального цикла, характеризующееся отсутствием менструации на протяжении 6 месяцев и дольше. В отличие от первичной аменореи, вторичная форма развивается у ранее менструирующих женщин.

В возрасте 16-45 лет частота возникновения вторичной аменореи, не связанной с физиологическими причинами (беременностью, лактацией, климаксом), составляет 3-10% случаев. Вторичная аменорея относится к числу сложнейших проблем репродуктивного здоровья, поскольку женщины с таким нарушением всегда страдают бесплодием.

Спонтанное прекращение менструации указывает на серьезную дисфункцию организма, которая может находиться в плоскости рассмотрения гинекологии, эндокринологии, психиатрии.

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Вторичная аменорея

Среди вторичной аменореи выделяют истинную и ложную ее формы. В основе истинной аменореи лежит нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла.

Ложная аменорея диагностируется при сохранности гормональной функции яичников и циклических изменений в матке; в этом случае отсутствие менструации связано с анатомических препятствиями для оттока крови из матки и половых путей.

При ложной аменорее кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), матке (гематометра) или во влагалище (гематокольпос).

В зависимости от уровня содержания гонадотропных гормонов, регулирующих менструальную функцию, аменорею подразделяют на:

  • гипогонадотропную, обусловленную органическими поражениями гипофиза или гипоталамуса;
  • гипергонадотропную, обусловленную нарушениями функции яичников генетической, ферментной, аутоиммунной или иной этиологии;
  • нормогонадотропную, обусловленную патологией матки, СПКЯ, психогенными факторами, нарушением питания, изнурительными физическими нагрузками, гиперпролактинемией.

Развитие патологической вторичной аменореи может быть связано с различными анатомическими, генетическими, биохимическими, гормональными, нервно-психическими факторами. С учетом этиологии и уровня поражения различают вторичную аменорею гипоталамического, гипоталамо-гипофизарного, надпочечникового, яичникового, маточного, психогенного генеза.

Вторичная гипоталамическая аменорея наблюдается у женщин с функциональными нарушениями в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники» — так называемым гипоталамическим синдромом.

Такая патология развивается под воздействием частых вирусных заболеваний или хронических инфекций, чрезмерных физических и умственных нагрузок, оперативных вмешательств. Обычно возникает у девушек через 1-3 года после менархе.

Патогенез гипоталамического синдрома связан с гиперактивацией симпатоадреналовой системы и стимуляцией гипоталамических структур. На этом фоне отмечается повышенная секреция ЛГ, ФСГ, пролактина, АКТГ, ТТГ, кортизола, альдостерона; снижение уровня эстрадиола и прогестерона, СТГ.

В дальнейшем по мере истощения симпатоадреналовой системы, активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы также снижается, что сопровождается вторичной аменореей.

Нарушения в работе гипоталамуса также могут возникать на фоне значительной потери массы тела вследствие низкокалорийной диеты или нервной анорексии.

Известно, что даже потеря 10-15 % веса от физиологической и возрастной нормы может вызывать симптомы вторичной аменореи, а снижение веса менее 46 кг приводит к нечувствительности гипофиза к стимуляции гонадолиберинами.

Еще одной причиной гипоталамической аменореи может стать ложная беременность. При данном синдроме отмечается повышенная секреция ЛГ и пролактина с одновременным угнетением синтеза ФСГ.

Вторичная аменорея гипоталамо-гипофизарного генеза чаще всего связана с функциональной и органической гиперпролактинемией. Повышение выработки пролактина сопровождается снижением синтеза гонадотропинов, что и обусловливает прекращение менструации.

Функциональная гиперпролактинемия может развиться на фоне гипотиреоза, длительной лактации, стресса, абортов, долгого приема психотропных, гормональных препаратов, КОК. Причинами органической гиперпролактинемии могут выступать опухоли гипофиза (пролактинома).

Расстройства гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла отмечаются при синдроме Шихана, аденоме гипофиза, ЧМТ, нейроинфекциях.

Надпочечниковый вариант вторичной аменореи встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), вирилизирующих опухолях надпочечников, гиперплазии коры надпочечников, синдроме Иценко-Кушинга. Яичниковые формы наблюдаются при синдроме истощения яичников, синдроме резистентных яичников, СПКЯ, опухолях яичников, оофоритах, искусственной менопаузе, индуцированной хирургическим вмешательством или лучевой терапией.

Маточные формы вторичной аменореи чаще всего связаны с воспалительным или травматическим повреждением эндометрия.

Разрушение эндометрия может происходить вследствие эндометрита туберкулезной или гонорейной этиологии, неоднократных абортов и лечебно-диагностических выскабливаний, абляции эндометрия.

При этом в результате повреждения базального слоя матки циклическая трансформация эндометрия в ответ на гормональную стимуляцию и его десквамация не происходит. Реже среди маточных факторов аменореи встречаются синдром Ашермана, атрезия цервикального канала вследствие электроконизации шейки матки.

Психогенная, или стресс-аменорея составляет примерно 10% случаев среди других форм нарушения. Она может провоцироваться острыми либо хроническими эмоционально-психическими травмами.

Стресс-аменорея часто возникает у женщин в периоды вооруженных конфликтов и социальных катастроф, поэтому нередко определяется как «аменорея военного времени».

Стрессовое воздействие на организм вызывает выброс большого количества АКТГ, нейротрансмиттеров, которые блокируют секрецию гонадотропин-рилизинг-фактора, что приводит к нарушению выработки гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом и снижению синтеза половых гормонов яичниками.

Вне зависимости от причины вторичной аменореи, общим для всех форм является прекращение менструальных кровотечений, ранее происходивших более или менее регулярно, и бесплодие. Критерием принято считать отсутствие месячных в течение 6 и более месяцев подряд. Остальные симптомы вариабельны и зависят от формы вторичной аменореи.

Психогенная аменорея дополнительно сопровождается астеноневротическим, депрессивным или ипохондрический синдромами. Пациентки отмечают повышенную утомляемость, тревожность, нарушения сна, склонность к депрессиям, снижение либидо. Могут беспокоить тахикардия, сухость кожи, запоры. Менструации прекращаются внезапно, период олигоменореи отсутствует.

Аменорее на фоне потери массы тела сопутствует заметный дефицит веса; при медицинском осмотре выявляется гипоплазия молочных желез и гениталий. Другие признаки недостаточного питания включают в себя артериальную гипотонию, брадикардию, гипотермию, гипогликемию, запоры. Аппетит снижен, может развиваться стойкое отвращение к пище и кахексия, указывающее на начало развития анорексии.

Вторичная аменорея при гипоталамическом синдроме сочетается с ранним половым созреванием, ожирением, гирсутизмом, наличием акне и стрий на коже, вегето-сосудистой дистонией.

Для аменореи, ассоциированной с гиперпролактинемией, характерна спонтанная галакторея. Часты жалобы на цефалгию, головокружения, артериальную гипертензию.

Имеют место психоэмоциональные нарушения: изменчивость настроения, раздражительность, депрессивные реакции.

При яичниковых формах вторичной аменореи исчезновению менструации нередко предшествует период олигоменореи. В анамнезе у пациенток — своевременное начало менархе и нередко нормальная менструальная функция.

При синдроме резистентных яичников менструация прекращается в возрасте до 35 лет, однако вегетативно-сосудистые нарушения, характерные для преждевременной менопаузы, отсутствуют.

Аменорея, связанная с синдромом истощения яичников, напротив, сопровождается приливами, гиперемией лица, потливостью, головными болями.

Определяющим симптомом ложной аменореи служат спастические боли внизу живота, вызванные нарушением оттока менструальной крови. При хроническом эндометрите нарушение менструального цикла развивается постепенно: с течением времени интенсивность и продолжительность месячных сокращается вплоть до полного прекращения.

Вторичную аменорею диагностируют на основании анамнеза и клинической картины. Однако более сложной задачей для гинекологов-эндокринологов, неврологов, психотерапевтов и других специалистов становится дифференциальная диагностика формы аменореи и определение ее причин.

При выяснении гинекологического статуса пациентки учитывают возраст менархе, характер менструаций в прошлом, акушерский анамнез, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, операции и травмы, наследственность, питание, подверженность стрессам и иные факторы, влияющие на менструальную функцию.

Обязательными при вторичной аменорее являются осмотр на кресле, проведение функциональных тестов (симптом зрачка, измерение базальной температуры, кольпоцитология), кольпоскопии, УЗИ органов малого таза.

В рамках дифференциальной диагностики широко применяются фармакологические пробы: с прогестероном, эстрогенами и гестагенами, кломифеном, гонадотропинами. Для обнаружения внутриматочной патологии выполняется гистеросальпингография и гистероскопия.

При яичниковых формах вторичной аменореи информативна диагностическая лапароскопия.

С целью выявления гормональных нарушений показано исследование ТТГ, Т4, инсулина, ЛГ и ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина, АКТГ, кортизола и других гормонов с учетом предполагаемого варианта вторичной аменореи.

При подозрении на патологию гипофиза производится рентгенография турецкого седла; по показаниям выполняется КТ или МРТ гипофиза.

В план обследования включается консультация офтальмолога с осмотром глазного дна (офтальмоскопией) и исследованием полей зрения.

Варианты лечения вторичной аменореи тесно связаны с ее формой. Терапия направлена на устранение причин аменореи, по возможности — восстановление менструальной и репродуктивной функций.

Вторичная аменорея, вызванная дефицитом веса или анорексией, лечится совместно с психотерапевтами и диетологами. Пациенткам назначается высококалорийная диета с частым дробным питанием, седативные препараты, поливитамины, психотерапия.

Если на этом фоне не происходит спонтанного восстановления менструального цикла, назначают гормональную терапию на 4-6 месяцев. Пациенткам с психогенной формой аменореи рекомендуют исключить провоцирующие факторы, нормализовать условия труда и отдыха.

Показаны курсы физиотерапии: эндоназальный электрофорез, массаж ШВЗ, бальнеотерапия.

Если причиной аменореи является гипотиреоз, применяются тиреоидные гормоны длительными курсами. Пациентам с гиперпролактинемией показан прием бромокриптина, каберголина и их аналогов. Выявление макроаденомы гипофиза по результатам обследования является основанием для хирургического или лучевого лечения.

Терапия яичниковых форм вторичной аменореи заключается в назначении циклической гормонотерапии, низкодозированных КОК. При обнаружении опухоли яичника требуется овариэктомия или аднексэктомия (удаление придатков). При атрезии цервикального канала производят его бужирование.

Лечение синехий полости матки – оперативное, с помощью гистерорезектоскопии. При инфекционных процессах показано назначение этиотропной антибактериальной терапии.

Читайте также:  Желтое тело после овуляции: функции, стадии развития

В дальнейшем для улучшения метаболических процессов в матке целесообразно проведение физиотерапевтических процедур — ультразвука, электрофореза, диатермии на область малого таза.

В большинстве случаев с помощью правильно организованного лечения удается достичь возобновления менструаций. Прогноз в плане восстановления репродуктивной функции зависит от формы вторичной аменореи.

При сохраняющемся бесплодии женщине рекомендуется консультация репродуктолога.

Современные репродуктивные технологии позволяют произвести экстракорпоральное оплодотворение (по методу ИМСИ или ИКСИ), при необходимости с использованием донорской спермы, донорской яйцеклетки или донорского эмбриона.

Для увеличения шансов наступления беременности после искусственного оплодотворения и успешного эмбриологического этапа производится криоконсервация эмбрионов с их последующим размораживанием и подсадкой в матку пациентки. Хроническое невынашивание беременности является показанием к применению суррогатного материнства.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/secondary-amenorrhea

Гипер и гипогонадотропная аменопея

  1. Гипер и гипогонадотропная аменопея
  2. Лечение

Аменорея характеризуется отсутствием менструаций у женщин репродуктивного возраста на протяжении 6 месяцев и больше.

При различных видах аменореи может быть так или иначе задействована гонадотропная функция гипофиза, и по изменениям со стороны гипофиза, аменорея подразделяется еще и на нормогонадотропную, гипогонадотропную и гипергонадотропную.

Нормогонадотропная аменорея — это аменорея, которая может быть обусловлен врожденными или приобретенными изменениями матки и половых путей, но яичники обычно вырабатывают нормальное количество эстрогенов и прогестерона, а гипофиз обеспечивает нормальный уровень гонадотропинов.

Гипогонадотропная аменорея диагностируется у пациенток в тех случаях, когда снижается или полностью прекращается выработка гонадотропинов гипофизом. К ним относятся лютеинизирующие и фолликулостимулирующие гормоны. При этом продукция остальных гормонов гипофиза сохраняется. Гипогонадотропная аменорея как правило вторичная — результат какого-либо воздействия на организм женщины.

Гипергонадотропная аменорея — что это такое? Этот вид аменореи всегда первичный и связан с хромосомными и генетическими дефектами, при которых подавляется секреция гонадотропинов.

Причины заболевания

Гипогонадотропные формы аменореи возникают по таким причинам:

  1. Наследственный фактор.
  2. Наличие физических либо психоэмоциональных перегрузок.
  3. Неправильный рацион питания, недоедание.
  4. Нервное истощение.
  5. Наличие объёмных образований гипофиза.
  6. Синдромы Шихана или Симмондса.
  7. Саркоидоз или гемохроматоз.
  8. Приём оральных контрацептивов, ганглиоблокаторов, а также гипотензивных препаратов.
  9. Лучевая и химиотерапия.

По мнению многих медиков, гипогонадотропная аменорея в основном является наследственной болезнью, которую провоцирует врождённая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы.

Большинство пациенток подвержены отягощенным семейным анамнезом: у них довольно поздно наступают первые менструации, а также некоторые их родственники страдают бесплодием. Помимо этого, у матерей таких пациенток при беременности наблюдались осложнения.

Особенности лечения

Гипогонадотропная аменорея – разновидность аменореи, при которой уровень гонадотропинов низкий за счёт нарушения в работе центров регуляции стероидов на любом уровне.

Чаще всего причиной является стресс, физические нагрузки, инфекции, воспалительные процессы, отравления пагубно влияющими веществами на клетки мозга, гипофизарные опухоли, патология щитовидной железы, голод или переедание, медицинские препараты, оказывающие влияние на нервную систему, а также травмыголовы. Иногда причиной такой аменореи является наследственность или кровоизлияние в переднюю долю гипофиза.

Аменорея гипогонадотропная: лечение начинают только после полного обследования женщины и установления желания женщины иметь детей.

Лечение: гипогонадотропная аменорея требует длительного лечения, так как это очень трудное и тяжёлое нарушение, которое не во всех случаях ведёт к благоприятному исходу.

В чём заключается терапия у женщин с диагнозом гипогонадотропная аменорея? Лечение зависит от цели пациентки.

Если она заинтересована в том, чтобы забеременеть, но у неё диагностировано заболевание гипоталамуса, то лечение должно быть направлено на восстановление овуляции с применением гормона гонадотропин-рилизинг, а также человеческого менопаузального гонадотропина.

В наше время для стимуляции овуляции, а также усиления возможности зачатия эффективно используются синтетические аналоги гонадолиберинов. Также женщинам, которые стремятся стать матерями, стимулируют овуляции с использованием Кломифена.

Тем женщинам, которые не заинтересованы в том, чтобы наступила беременность, назначают прогестины. Это может быть, например, Медроксипрогестерон, который принимается пациентками ежедневно в количестве 10 мг/сут. на протяжении 5 дней. Для восстановления менструального цикла заместительная терапия во время лечения гипогонадотропной аменореи обычно прекращается по истечении полугода с начала лечения.

Гипогонадотропная аменорея – лечение включает в себя комплекс мероприятий. Прежде всего, это:

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

  • нормализация режима труда и отдыха
  • нормализация питания
  • стабилизировать физические нагрузки
  • исключить воздействие стрессов и психогенных факторов на организм
  • витаминотерапия
  • гормональное лечение.

Что касается гормонального лечения, то оно оказывает благоприятный эффект.

В подростковом возрасте применяют препараты с группы эстрогенов, в результате чего матка и молочные железы достигают своего полноценного развития с дальнейшим циклическим лечение гормонов под контролем гормонального фона. На сегодня прегонал является универсальным эстрогеном, оказывающим положительный эффект в данной ситуации.

Не стоит забывать, что такая аменорея является тяжёлым патологическим состоянием, связанным с патологией центральных органов эндокринной системы.

Источник: https://amenorhea-and-infertility.ru/osobennosti-gipogonadotropnoj-amenorei.html

Аменорея гипогонадотропная

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

К одной из наиболее тяжелых форм аменореи относится гипогонадотропная аменорея. При которой возникают изменения не только в частоте, но и в уровне секреции гонадотропинов, обусловленные гипоталамо — гипофизарной недостаточностью.

Данная форма аменореи характеризуется низким содержанием гонадотропинов в крови (ЛГ и ФСГ — до 3 МЕ/л) при нормальной секреции других гормонов гипофиза, следствием чего является значительное снижение, эстрогенной функции яичников.

Частые нарушения менструальной и генеративной функции у родственников больных, позднее менархе, малое турецкое седло, евнухоидное телосложение, наличие единичных соматических аномалий, недоразвитие половых органов и молочных желез, первичное бесплодие позволяют думать, что основной причиной гипогонадотропной аменореи является врожденная недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы, а факторами, усугубляющими патологический процесс, перенесенные в детском и пубертатном возрасте тяжелые инфекционные заболевания и тонзилэктомия.

Диагностика гипогонадотропной аменореи

В комплекс обследования больных, помимо определения в плазме крови содержания гипофизарных и яичниковых гормонов, клинического, рентгено-логического, ультразвукового исследований, должно входить генетическое исследование с определением полового хроматина и кариотипа. В большинстве случаев у больных определяется женский кариотип и нормальный половой хроматин, хотя нельзя исключить и наличие генных мутаций.

Лечение гипогонадотропной аменореи

Наиболее эффективным средством для лечения бесплодия у больных с гипогонадотропной аменореей является пергонал (менопаузальный гонадотропин) и агонисты лютеинизи́рующего гормона — рилизинг-гормона, применение которых позволяет стимулировать беременность у 70-90% больных. Наиболее эффективна терапия у женщин с положительной пробой с люлиберином.

Диагностическая проба с люлиберином проводится для определения степени чувствительности гонадотрофов гипофиза к эндогенной гипоталамической стимуляции, что имеет в дальнейшем значение для выбора наиболее адекватного метода стимуляции овуляции.

Схема пробы: забор крови из локтевой вены для определения исходного уровня гонадотропных гормонов, введение люлиберина в дозе 0,1 мкг внутривенно, последующие заборы крови для определения концентраций гормонов в крови через 15-30-45-60 120 минут и 24 часа. Проба считается положительной, если в значениях 30-60 минут имеется повышение концентрации гонадотропинов в 3 раза по сравнению с исходными.

Наиболее эффективная методика введения пергонала заключается в индивидуальном ежедневном подборе дозы препарата в зависимости, от результатов ежедневного динамического клинико-гормонального и ультразвукового скрининга.

При достижении предовуляторного уровня эстрадиола в крови — 800-1200 нмоль/л, предовуляторного размера доминантного фолликула 18 мм в диаметре, вводится овуляторная доза хорионического гонадотропина 8-10 тыс. ЕД однократно внутримышечно.

В лютеиновой фазе стимулированного цикла следует вводить поддерживающие дозы ХГ — I500 — 2000 ЕД на 6-7 день подъема базальной температуры.

Осложнениями стимуляция овуляции при гипогонадотропной аменореи следует считать возможность развития гиперстимуляции яичников, которая наблюдается в 2-4% циклов лечения и многоплодие, частота которого составляет 10-25%.

Безусловно, больные с данной формой аменореи могут проходить лечение только в хорошо оснащенных акушерско-гинекологических учреждениях.

Источник: http://site-zdorovie.ru/bolezni/gipogonadotropnaya-amenoreya.htm

Гипогонадотропная аменорея: что это

Гипогонадотропная аменорея – развивается, если в организме женщины произошол сбой с выработкой гипофизарных гормонов (фолликулостимулирующего, лютеинизирующего), отвечающих за нормализацию менструального цикла и влияющих на развитие мочеполовой системы женщины. Если произошел дисбаланс — это может спровоцировать преждевременную аменорею.

Гипогонадотропная аменорея: причины, симптомы, лечение

Гипогонадотропная аменорея

Причины, симптомы заболевания

Женский организм каждый день подвергается многим стрессовым ситуациям, которые могут привести к гормональному сдвигу, что станет причиной аменореи. Основные причины гипогонадотропной аминореи это:

  • нестабильное питание(диеты, анорексия, булимия);
  • онкологические заболевания головного мозга;
  • химиотерапия;
  • хронический стресс;
  • аутоиммунные заболевания (аскаридоз, системная красная волчанка);
  • генетическая предрасположенность (наследственность увеличивает риск этого недуга на 30%);
  • генетические заболевания.

Для женского организма важен стабильный гормональный фон. Если не следить за регулярностью цикла и пропустить аменорею, то затем можно заметить преждевременное старение организма женщины.

Как распознать первые симптомы?

Главным симптомом гипогонадотропной аменореи является отсутствие менструации. Есть ряд сопутствующих проявлений, способных насторожить пациентку о нестабильности гормональной системы, с последующей консультацией врача-гинеколога. Перечислим их:

  • отсутствие менструации (аминорея) на протяжении шести месяцев;
  • ожирение (не связанное с изменением режима питания);
  • нарушение вегетативных функций организма (скачкообразное понижение или повышение давления, повышенное потоотделение, расстройство желудочно-кишечного тракта);
  • появление волос по мужскому признаку (оволосениена лице, животе, спине);
  • частые тревожные состояния в вечерне-ночной период.

Диагностика заболевания

В первое посещение врач осматривает больную, пальпирует живот, оценивает состояние половых органов, эндокринных желез и берет соскобы. Для постановки точного диагноза назначают диагностические анализы.

Первое исследование — тест на наличие хорионического гонадотропина, гормона, вырабатывающегося у женщин только во время беременности. Отрицательный результат свидетельствует о наличии патологической аменореи.

Вторым этапом диагностики является забор анализов на соотношение женских и мужских половых гормонов. Далее при базовой инструментальной диагностике используют УЗИ малого таза, брюшной полости, щитовидной железы.

Если все ранее проведенные диагностические методы не дали результатов, в последующем назначают магниторезонансную томографию мозга (для исключения сбоя работы гипофиза и наличия онкологического заболеваний). Полученные результаты исследования изучает группа специалистов (гинеколог, уролог, невропатолог, эндокринолог).

Окончательная постановка диагноза происходит только после осмотра вышеперечисленными врачами (на консилиуме).

Народные методы лечения

Основными задачами народных рецептов является стабилизация гормональной и нервной систем. Прежде чем начать лечение народными методами, стоит получить подробную врачебную консультацию.

Читайте также:  Частое мочеиспускание и задержка месячных: причины состояния

При гормональных сбоях народные средства могут только смягчить симптомы аменореи, но не решить данную проблему. Зачастую, используют корень манжетки обыкновенной и листья петрушки. Из них делают отвары и настои.

Вот несколько простых рецептов, которые станут дополнительным средством борьбы с аминореей:

  1. Берём небольшой пучок петрушки, мелко нарезаем, чтобы получилось 3 столовых ложки с горкой. Заливаем двумя стаканами кипятка, настаиваем на протяжении 12-ти часов. Настойку принимать по 100 грамм перед едой 3 раза в день на протяжении 3 недель. Этот рецепт помогает не только восстановить менструальный цикл, но и может облегчать симптомы предменструального синдрома. Такая польза этого растения объясняться тем, что в нем есть в наличии гормоноподобные вещества, в частности апикол, который по своей структуре похож на женский половой гормон эстроген.
  2. Берём один корень манжетки обыкновенной, натираем его (можно измельчить в блендере), полученную массу заливаем 1 литром кипятка. Настоять 6 часов, после чего процедить. Полученный отвар залить в горячую ванну. Принимать процедуру более 20 минут. Манжетка обыкновенная влияет благотворно на мочеполовую систему женщин, стимулирует выработку гормонов и сокращение матки. Особенности этого отвара: благотворное действие на кожу, разглаживание мелкие морщин, высокий тонизирующий эффект.

Медикаментозное лечение

При лечении гипогонадотропнаой аменореи, используют преимущественно гормональные препараты, основу которых составляют женские половые гормоны и их производные. Препаратом выбора является «Пергонал», содержащий в себе фолликулостимулирующий и лютензирующий гормоны. Препарат стимулирует рост и созревание фолликулов яичника, стабилизирует менструальный цикл и родовую деятельность.

Аменорея. Первичная и вторичная.Аменорея или отсутствие месячных. Симтомы, признаки и методы леченияАменорея причины и диагностика — лечениеВидео про заболевание «аменорея»задержка месячных? жизнь без месячных это… нормальноМенструальный цикл и его регуляция (46)

Гипогонадотропная аменорея, проявляющаяся возникновением вторичных мужских половых признаков, лечится при помощи пероральных контрацептивов с синтетическими аналогами эстрогенов.

Примерами этих медикаментов являются: «Фемостон», Дидрогестерон», «Три-Регол»,«Регулон», обеспечивающие стимуляцию выработки гормонов, стабилизацию гормонального фона.

Есть ряд препаратов,которые изготовлены на травах, как и все вышеперечисленные составы, они помогают восстановить менструальный цикл. Примеры: «Ременс»,«Мастодинон».

Лечебную схему составляют, учитывая индивидуальный подход. Самолечение неуместно, ибо нужно сопоставить все результаты проведенного диагностического обследования, достоверно выяснить причины начавшейся патологии. Все перечисленные препараты стоит применять только по назначению врача. Правильный и индивидуальный подход к каждому пациенту – залог успешного лечения аменореи.

Источник: https://kakiebolezni.ru/zhenskie-zabolevaniya/amenoreya/gipogonadotropnaya-amenoreya.html

Гипергонадотропная аменорея

Данное заболевание заключается в прекращении менструаций в результате чрезмерного образования в организме женщины гормонов гипофиза (железа головного мозга), стимулирующих функцию яичников.

В норме овариальная (яичниковая) недостаточность наблюдается у всех женщин в менопаузе, когда происходит физиологическое истощение яичников. Гипергонадотропная аменорея может быть обусловлена различными генетическими нарушениями.

Врожденные аномалии полового развития, как правило, сопровождаются высоким уровнем гонадотропинов (гормоны гипофиза, влияющие на половые железы женщины) и отсутствием менструаций (аменорея).

Синдром истощенных яичников — наступление необратимой аменореи у женщин моложе 37—38 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и репродуктивную функции, вследствие генетически обусловленной патологии яичников.

В развитии данного заболевания ведущим фактором считается наличие хромосомных аномалий, которые приводят к формированию малых яичников с дефицитом фолликулярного аппарата. В 46% случаев заболевания родственницы первой и второй (мать и дочь или сестры) степеней родства имели нарушения менструальной функции и раннее развитие климакса.

Вероятно, на фоне генетической предрасположенности любые внешние воздействия (стресс, инфекция, интоксикация, облучение, голодание) могут привести к нарушению функции фолликулярного аппарата яичников.

Различные неблагоприятные факторы, влияющие на женский организм, способствуют в период до и после полового созревания разрушению зародышевых клеток, повреждению половых желез и замещению их соединительной тканью.

Заболевание начинается с того, что менструации становятся, в сравнении с обычными, более скудными и менее продолжительными. Такие изменения, как правило, продолжаются от шести месяцев до трех лет. Другим началом заболевания может явиться резкое прекращение менструаций вообще.

На фоне возникающего дефицита женских яичниковых гормонов (овариальная гипоэстрогения) после прекращения менструаций у женщин развивается комплекс симптомов, типичный для климактерического синдрома.

При этом появляются следующие проявления: головные боли, депрессия, «приливы», нарушение концентрации внимания, тревожность, снижение либидо и трудоспособности, сухость во влагалище, воспаления вагины, урогенитальные расстройства, различные нарушения обмена веществ, повышается частота развития сердечно-сосудистых и заболеваний, довольно часто развивается остеопороз.

При гинекологическом осмотре выявляют уменьшение размеров матки и яичников. Ректальная температура (температура в прямой кишке) в любое время измерения остается неизменной.

Изменения, наблюдаемые при УЗИ, идентичны изменениям, возникающим после наступления менопаузы. При этом имеет место прогрессивное уменьшение размеров матки и яичников. Фолликулы яичников не выявляются.

При гормональном исследовании отмечают резкие изменения гормонального фона.

Для выявления заболевания проводится гистологическое исследование ткани яичников, при котором обнаруживаются характерные изменения. Кроме того, необходимым является проведение проб с гормонами. При этом циклическое введение женских половых гормонов приводит к улучшению самочувствия женщины и появлению реакции организма, идентичной наступлению менструаций.

Критериями постановки диагноза синдрома истощенных яичников являются следующие признаки: необратимое прекращение менструаций и бесплодие в возрасте до 37 лет; нормальная менструальная функция в прошлом; характерные проявления климактерического синдрома; характерные изменения гормонального фона при лабораторном исследовании крови; отсутствие фолликулов и атрофия яичников, определяемые при гистологическом исследовании ткани органа.

Синдром истощенных яичников необходимо отличать от синдромарезистентных (устойчивых) яичников.

Синдром резистентных яичников характеризуется прекращением менструаций, бесплодием, нормальным развитием вторичных половых признаков, женским набором половых хромосом (46,XX), умеренным повышением уровня гонадотропных гормонов гипофиза, умеренным снижением женских половых гормонов (эстрогена). При этом синдроме выявляются правильно сформированные, несколько недоразвитые яичники с достаточным количеством фолликулов. Предполагают, что это заболевание передается по аутоиммунному типу наследования, при котором происходит образование в организме женщины антител к рецепторам для влияющих на яичники гормонов гипофиза. Считается, что при длительном введении больших доз гонадотропинов может происходить активация функции яичников вплоть до полного ее восстановления.

Критерием постановки диагноза синдрома резистентных яичников является наличие у женщины следующих признаков: обратимое (в отличие от вышерассмотренного заболевания) прекращение менструаций и бесплодие в возрасте до 37 лет; нормальная менструальная функция в прошлом; наличие всех признаков климактерического синдрома; характерные изменения гормонального фона при исследовании сыворотки крови; достаточное количество фолликулов, определяемых при гистологическом исследовании ткани органа.

Причиной снижения функциональной активности яичников также могут быть различные поражения этого органа, включающие облучение или воздействие химиотерапевтических препаратов (особенно используемых при лечении различных онкологических заболеваний). Менструальный цикл и овуляция у некоторых женщин могут самостоятельно восстановиться даже после длительного существования заболевания и выраженного снижения содержания женских половых гормонов (эстрогена).

В литературе описаны случаи возникновения яичниковой недостаточности у женщин, перенесших инфекционный паротит, а также после тяжелых воспалительных процессов в области малого таза. Хирургическая кастрация также приводит к развитию гипергонадотропной аменореи.

Лечение. Всем женщинам с гипергонадотропной аменореей, независимо от наличия или отсутствия у них проявлений снижения образования эстрогенов, назначают заместительную терапию половыми гормонами, которая проводится до возраста естественной менопаузы и после него.

При отсутствии противопоказаний беременность у женщин с данным заболеванием возможна при искусственном оплодотворении донорских яйцеклеток сперматозоидами мужа в пробирке с последующим переносом образовавшегося эмбриона в подготовленную матку.

Такие методы стали возможными в результате разработки программ экстракорпорального оплодотворения.

Источник: https://medn.ru/statyi/Gipergonadotropnayaamenor.html

Гипогонадотропная аменорея

Гипогонадотропная аменорея развивается в том случае, если имеет место снижение или полное прекращение выработки гипофизом гонадотропинов – фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов — при сохраненной продукции других гормонов гипофиза. Таким образом, в данном случае происходит нарушение не только частоты выброса гормонов, но и их продукции в целом.

Для того чтобы избежать опасных осложнений, очень важно своевременно диагностировать патологию и пройти курс лечения. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

У пациенток с гипогонадотропной аменореей резко снижен уровень гонадотропных гормонов (в частности, они вообще не определяются по результатам анализ мочи) и, как следствие,  эстрогенов, концентрация которых соответствует периоду постменопаузы.

Причины гипогонадотропной аменореи

 Снижение гонадотропной функции гипофиза может быть обусловлено различными причинами:

Наследственность

  • Психоэмоциональные или физические перегрузки
  • Недостаточный рацион питания
  • Нарушение пищевого поведения (нервная анорексия)
  • Объемные образования гипофиза
  • Синдром Шихана
  • Гипофизарная кахексия
  • Гемохроматоз
  • Синдром Симмондса
  • Саркоидоз
  • Прием лекарственных препаратов (ганглиоблокаторы, оральные контрацептивы, некоторые гипотензивные препараты и др.)
  • Применение методов лучевой и химиотерапии

Специалисты считают, что в большинстве случаев гипогонадотропная аменорея имеет наследственный характер и обусловлена врожденной недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы.

У многих пациенток имеется отягощенный семейный анамнез: позднее наступление менархе (первой менструации) у матери, бесплодие у близких родственников.

Кроме того,  женщины нередко сообщают об осложнениях во время беременности матери, а также о стрессах. В качестве негативных предрасполагающих факторов выступают

Диагностика гипогонадотропной аменореи

  • Сбор анамнеза
  • Гинекологический осмотр
  • Определение уровня гонадотропинов и эстрогенов
  • УЗИ органов малого таза
  • Рентгенография черепа
  • КТ или МРТ головы
  • Кариотипирование
  • Определение полового хроматина

Лечение бесплодия при гипогонадотропной аменорее

Бесплодие обусловлено значительным снижением или полным прекращением выработки гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), под воздействием которых происходит рост и развитие фолликулов в яичниках, а также последующая овуляция (выход зрелого ооцита в брюшную полость).

Стимуляция овуляции может быть возможна путем применения менопаузальных гонадотропинов и агонистов ГнРГ (гонадтропин-рилизинг-гормона или, иначе,  люлиберина).

Эффективность проведения такого лечения можно прогнозировать на основании результатов  теста с люлиберином. 

Если у Вас возникли какие-либо вопросы, связанные с гипогонадотропной аменореей, вы можете задать их врачам Нова Клиник.

Для того чтобы избежать опасных осложнений, очень важно своевременно диагностировать патологию и пройти курс лечения. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

Источник: https://nova-clinic.ru/statyi/gipogonadotropnaya-amenoreya/

Ссылка на основную публикацию